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Accueil en couple

Le(s) futur(s) résident(s) souhaite(ent) intégrer une de nos maisons en couple*

Données personnelles

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Le futur résident bénéficie actuellement des services suivants
Le(s) futur(s) résident(s) souhaite(ent) être admis avec un(des) animal(aux) de compagnie

Hébergement / Accompagnement

Motif de la demande

Personne de contact

La personne de contact est*
La personne concernée est-elle informée de la présente demande d’admission*
La personne concernée est-elle consentante à la demande d’admission*
Informations de la personne à contacter
Coordonnées de la personne à contacter*
Adresse postale

Personne de confiance

Le futur résident a désigné une "personne de confiance" que nous pouvons contacter en cas de nécessité? (Art 12 de la loi du 24 juillet 2014 relative aux droits et obligations du patient)

Assurance dépendance

Le futur résident bénéficie d'une couverture par l'Assurance dépendance ? (p.ex. aides techniques / équipement ou d'un soin spécifique)*

Volet administratif

Par quel moyen le futur résident souhaite-t-il financer les frais de séjour ?*
Autres revenus
Le futur résident profite d'une "aide sociale à l'hébergement" accordée par le Fonds National de Solidarité*
Le futur résident est soutenu par la Ligue médico-sociale*

Pièces utiles à joindre

Carte d'identité (pour joindre plusieurs fichiers, merci de les ajouter en même temps)*
    Dernier avis d'imposition ou justificatif(s) de pension(s) ou d'autre(s) revenu(s) (pour joindre plusieurs fichiers, merci de les ajouter en même temps)*
      Autre document jugé utile (pour joindre plusieurs fichiers, merci de les ajouter en même temps)

        Choix de la maison

        Parmi les différentes résidences proposées par SERVIOR, laquelle est préférée ? Choisissez la région ou bien une maison spécifique - (choix multiple possible)*

        Finalisation

        Qui suivra les informations de suivi de la demande ?*
        Méthode de contact*

        La demande d'inscription est sur le point d'être terminée !

        Merci d'avoir rempli notre formulaire en ligne, un email vous confirmant l'envoi vous parviendra sous peu à votre adresse email renseignée.
        (N'oubliez pas de vérifier éventuellement votre boîte de courriers indésirables dites "spam").

        SERVIOR s'engage à traiter toutes les données personnelles qui lui sont confiées ou qu'elle obtient de ses clients lors de ses relations précontractuelles et contractuelles, en conformité avec la Loi du 1er août 2018 relative à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel.

        Une note d'information relative à la protection des données personnelles est accessible sur notre site institutionnel et vise à informer les clients de SERVIOR et les personnes intéressées par les services proposés par SERVIOR sur le traitement de leurs données personnelles dans le cadre d'un contrat d'hébergement et/ou de la prise en charge de soins, ainsi que de services de soutien à domicile par SERVIOR.

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        Voici un petit guide d’utilisation, que nous vous recommandons de télécharger et/ou d’imprimer. Ce guide vous donne des astuces utiles de gagner du temps.

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        Veuillez noter que si votre demande a été transmise avec succès, vous recevrez un e-mail de confirmation. Si vous ne recevez pas d’e-mail, cela signifie que nous n’avons pas reçu votre demande. Dans ce cas, ou si vous rencontrez d’autres difficultés pour remplir votre demande, veuillez vous adresser à notre équipe du Service Admission & Social.

        Notre équipe du Service Admission & Social est joignable par téléphone au 46 70 13 46 pour le remplir ensemble avec vous ou pour vous, ainsi que pour répondre à toutes vos questions concernant une éventuelle admission ou l’adhésion à un des services de soutien proposés par SERVIOR, du lundi au vendredi, de 8 à 19 heures.

        Toutes données renseignées et soumises via le présent formulaire en ligne sont sécurisées.

        BON A SAVOIR

        Si vous n’avez pas la possibilité de remplir la demande d’admission en ligne, remplissez et retournez-nous le formulaire de contact ci-dessous, afin que notre équipe Admission puisse vous contacter dans les meilleurs délais pour introduire votre demande.

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